劳务派遣单位（分支机构）经营劳务派遣业务情况自查表

一、 劳务派遣单位（分支机构）基本情况

单位名称

工商注册机关

注册资本（万元）

注册地址

经营地址

劳务派遣许可（备案）机关

劳务派遣许可证（备案）编号

法定代表（负责）人

联系电话

是否组建工会

     □是          □否

二、开展劳务派遣情况

派遣劳动者总数

派遣在本市的劳动者人数

派遣在省内市外的劳动者人数

派遣在省外的劳动者人数

三、劳动合同情况

应当订立劳动合同人数

实际订立劳动合同人数

是否存在违法解除和终止劳动合同

□是      □否

四、工资和工时情况

有无拖欠、克扣被派遣劳者工资

□有            □无

五、劳务派遣协议情况

是否具备法定条款

□是      □否

是否存在“假外包、真派遣”的情况

□有      □无

六、跨地区派遣参保情况

跨地区派遣应参保人数

跨地区派遣实际参保人数

七、派遣工参加或组织工会的权利情况

被派遣劳动者依法参加或组织工会的权利是否得到保护

□是  □否

其他情况（尚未开展劳务派遣业务的，在此填写说明）

法定代表人（单位负责人）签名（盖章）：

年      月     日